21.08.2017
Acil Tıp Camiasının Değerli Üyeleri,
Gündem olan ve meslektaşlarımız arasında heyecan ve beklenti oluşturan Klinik toksikoloji Yan dalı ile ilgili olarak;
Tıpta Uzmanlık Kurulunun 75 ve 79. Toplantılarında Klinik Toksikoloji adında bir uzmanlık yan dalının ihdas edilmesi talebi konuşulmuş ve konu ile ilgili bir karar verebilmek için Tıpta Uzmanlık Kurulu derneğimizden de görüş istemiştir. Dernek yönetim kurulumuz ve Zehirlenme çalışma grubunda görüşülerek cevap beklenen konu başlıklarına verdiğimiz yanıtlar aşağıdaki gibi olmuştur.
1) Böyle bir dalın ihdas edilmesi ile ülkemiz gereksinimleri arasındaki ilişki?
Zehirlenmeler, Türkiye İstatistik Kurumu (TİK) verilerine göre 2016 yılında dışsal yaralanma nedenleriyle birlikte, ölümlerin en sık 6. sebebidir. Ülkemizde son 15 yılda gerçekleşen kalkınma hareketinin bir sonucu olarak endüstriyel, tarımsal ve evsel zehirli maddelere mâruziyetin artması da bu gelişmenin istenmeyen sonuçlarından biri olmuştur. Her ne kadar iş sağlığı-güvenliği, bina emniyeti gibi konularda alınan önlemler en üst seviyeye çıkartılsa da insan faktörünün işin içinde olması, zehirlenmelerin hiçbir zaman sıfırlanamayacağını göstermektedir. Nitekim Amerika Birleşik Devletleri’nde dahi beklenmedik kazalar ve öz kıyım, 2014 yılında ölümlerin en sık 10 sebebi arasında yer almaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde 1980 yılında öz kıyıma bağlı 26869 ölüm vakası bildirilmişken, 2014’te vaka sayısı 42773’e yükselmiştir. Son yıllarda Ülkemize komşu topraklarda yaşanan iç savaş ve artan terör olaylarıyla birlikte kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer silahlarla yapılan saldırılar sonucunda da ölümcül zehirlenmeler görülmektedir. Ayrıca çevresel ajanlara bağlı zehirlenmeler, yılan-akrep, zehirli böcek vb. canlılara bağlı zehirlenmeler, mantarlar, yabani otlar ve yiyeceklere bağlı zehirlenme vakalarında da artış görülmektedir. Sentetik kanabinoidler, bitkisel uyuşturucular, etil alkol ve benzeri kafa yapıcı maddelerin düşük fiyatla (etil alkol hariç) yasadışı yollardan edinilmesi ve kullanımının artması da göz önünde bulundurulduğunda zehirlenme hastalarına multidisipliner bir yaklaşım gerektiğinden özellikle bu olguların tanısı, uygun tedavisi ve doğru yerde takibi (servis ya da yoğun bakım üniteleri) konusunda oldukça büyük sıkıntılar yaşanmaktadır. Mevcut pratikte hastalar acil servislere başvurmakta ve genellikle Acil Tıp uzmanları tarafından değerlendirilmekte ve alınan toksik maddeye bağlı olarak diğer birimlerden konsültasyon istenmektedir. Dolayısıyla ülkemiz için klinik toksikolojinin, bu hastaların yönetimindeki gereksinimi sadece acil servisler için değil tüm sağlık sunucuları için büyük önem taşımaktadır.
2) Böyle bir dalın ihdas edilmesinin istihdam açısından değerlendirilmesi
Yurtdışında Klinik Toksikoloji yan dalı ve zehir danışma merkezlerinin genel özelikleri göz önünde alındığında bu konuda uzmanlaşmış kişilerin olanaklar bakımından özellikle Üniversite hastaneleri veya 3.basamak Eğitim ve Araştırma hastanelerinde görev yapmaları uygundur. Ayrıca o bölgeler için lokal olarak zehir danışma hizmeti vermeleri ise bir taraftan hastaların gereksiz sevklerine engel olurken diğer taraftan da gerçek endikasyonu olan hastaların uygun merkeze en hızlı şekilde kabulü sağlanarak zaman kaybının önüne geçilmiş olur. Dolayısıyla 3. basamak sağlık hizmeti olan yerlere klinik toksikologların istihdamları hastalar ve hastaneler arası koordinasyon açısından da önemlidir.
Zehirlenme olgularının neredeyse tamamının hastanelere ilk başvurduğu yer acil servislerdir. Hastalar, acil servislerde tanı almakta ve tedavi edilmeye başlanmaktadır. Ülkemizdeki yoğun bakımların kapasitesi ve dolulukları sebebiyle de birçok olgunun kalıcı tedavisi acil servisler tarafından sağlanmaktadır. Zaten hali hazırda bu hastaların yönetimini üstlenen acil hekimlerinin, alacakları özel toksikoloji eğitimi sonunda yine uygun lokasyonda 3. basamak bir acil servis içerisinde istihdam edilmesiyle hasta bakım kalitesinde önemli ilerlemeler sağlanacağı açıktır.
3) Halen ana dalda uzman olanların "Klinik toksikoloji" özel bilgi, beceri ve eğitimlerine ihtiyaç duyulup duyulmadığı
Ülkemizde bazı üniversitelerin Sağlık Bilimleri Enstitülerine bağlı toksikoloji, farmasötik toksikoloji, adli toksikoloji gibi yüksek lisans ve doktora programları bulunmakla birlikte buralarda verilen eğitimleri çoğunlukla klinisyen olmayan öğretim üyeleri vermektedir. Bu da tıbbi teorik bilginin pratikte kullanımı yönünde bir takım sorunlara neden olmaktadır. Günümüz pratiğinde Klinik Toksikoloji hastalarıyla, Anestezi ve Acil Tıp Ana Bilim Dalları ilgilenmektedir. Her iki branşın da uzmanlık eğitimleri kapsamında toksikoloji hastasının tanı-tedavisinde yer almak suretiyle tecrübeye dayalı eğitim ve teorik asistan dersleri mevcuttur. Yapılan yerli ve yabancı çalışmalar zehirlenme vakalarının %75-80 kadarının acil servislerde tedavi edilip, taburcu edildiğini ortaya koymaktadırlar. Geriye kalan hastaların önemli bir kısmı Anestezi yoğun bakımda, az bir kısmı da Dahiliye ve Gastroenteroloji servislerinde takip edilmektedir. Yoğun bakım ihtiyacı olmayan hastaların takip amaçlı Anestezi uzmanları tarafından yoğun bakımlara yatırılmaları, gerçekten yoğun bakım ihtiyacı olan hastaların yer olmaması nedeniyle tedavilerinde gecikmeye yol açmaktadır. Mevcut Acil Tıp uzmanlığı çekirdek eğitim müfredatında zehirlenmelere genel yaklaşım ve özel zehirlenme türlerine yaklaşım ve tedavi konularında başlıklar bulunmaktadır. Tecrübe ve eğitim birlikte ele alındığında yıllarca toksikoloji hastalarının tanı ve tedavileri ile ilgilenmiş, gerek klinik içi eğitimler, gerekse ulusal ve uluslararası eğitim faaliyetleri, kurs, kongre ve sempozyumlar sayesinde kendini ve eğitime ihtiyaç duyan kişileri eğitmiş, kalifiye ve eğitimci nosyonu olan Acil Tıp uzmanlarının ilk planda yetkilendirilmesi ile Yan Dal uzmanlığı başlatılabilir. Daha sonra yapılacak düzenlemelerle yan dal eğitim süreci 2 veya 3 yıl olarak belirlenebilir. Bu süreç içerisinde yan dal uzmanlık öğrencisi analitik ve adli toksikoloji, klinik toksikolojinin temel konuları, toksin ve ilaçların genel farmakolojik özellikleri hakkında her türlü eğitimi alarak, bu süreçte yoğun bakım, pediatri, zehir danışma merkezinde aktif olarak rotasyon yaptırılabilir. Yan dal eğitim sürecinde her yaş grubundan belirlenen sayıda hastanın yönetiminde ve takibinde aktif rol alması sağlanabilir.
4) Klinik toksikoloji yan dalının mevcut diğer ana dal ve yan dallarla kesişen beceri ve tutumlar içerip içermeyeceği
Klinik toksikoloji multidisipliner bir bilim dalıdır. En başarılı yan dal eğitim modeli Amerika’da bulunmaktadır. Klinik toksikoloji yan dalı eğitimi çoğunlukla Acil Tıp daha az oranda da klinik farmakoloji anabilim dalı çatısı altındadır. Özellikle Acil Tıp uzmanlarının dışında klinik farmakologlar, çocuk acil uzmanları, anestezi uzmanları hem zehir danışma merkezlerinde hem de yan dal eğitiminde aktif rol oynamaktadır ve danışmanlık hizmeti vermektedirler. Ülkemizde akademik acil tıp eğitiminin verilmeye başladığı, acil tıp uzmanlarının sayısının logaritmik olarak çoğaldığı son 25 yıllık dönemde her türden zehirlenme olguları başlangıç ve çoğu zamanda nihai tedavilerini acil servislerde almaya başlamıştır. Bu hastaların büyük bir çoğunluğu gerekli tüm tıbbi bakımlarını acil servislerden alarak taburcu olmaktadır. Bu gerçek, ülkemizde son yirmi yılda toksikoloji ile ilgili gerçekleştirilen bilimsel çalışma ve yayınların önemli bir bölümünün acil tıp uzmanları tarafından yapılmış olması sonucunu ortaya çıkarmıştır. Bu realitenin ışığında toksikoloji yan dalı açacak, yan dal eğitimi verecek anabilim dalının bu hasta grubu ile ilgili klinik prosedürlerin ana uygulayıcısı olması gerekmektedir.
Siz değerli Meslektaşlarımıza saygı ile duyurulur.
Doç. Dr. Yunsur Çevik
ATUDER YK üyesi
Zehirlenme Çalışma Grubu Başkanı